Цукровий діабет і серцево-судинне захворювання
Континуум серцево-судинного захворювання (ССЗ) є послідовністю фізіологічних ускладнень, які починаються з факторів ризику ССЗ, що включають цукровий діабет, дисліпідемію, гіпертензію, паління та вісцеральне ожиріння.
Ризик ССЗ збільшується з переходом пацієнтів з інсулінорезистентного стану до порушення толерантності до глюкози і до цукрового діабету 2-го типу. Цукровий діабет 2-го типу є серйозним фактором ризику ССЗ, який на сьогоднішній день вважається еквівалентом серцево-судинного ризику. Тому, хворі на діабет піддаються такому ж ризику серцево-судинних ускладнень, що й особи, які вже попередньо перенесли інфаркт міокарда. Ця пам'ятка підкреслює важливі аспекти діабету, такі як ймовірні ускладнення та патофізіологія, оскільки вони відносяться до континууму ССЗ, і надає орієнтовні рекомендації щодо лікування/клінічні дані, які розглядають важливість лікування гіпертонії і дисліпідемії у пацієнтів з діабетом.
Вступ
Незалежно від інших факторів ризику, у пацієнтів з цукровим діабетом пришвидшені темпи виникнення атеросклерозу і серцево-судинного захворювання (ССЗ), які є основними причинами захворюваності і смертності даних пацієнтів.1,2 Цукровий діабет часто присутній у пацієнтів з іншими супутніми захворюваннями, такими як гіпертензія і дисліпідемія, кожне з яких незалежно сприяє розвитку атерослерозу.
Підвищена частота ССЗ серед пацієнтів з діабетом пов'язана з небажаними патофізіологічними механізмами гіперглікемії, включаючи безпосередній вплив підвищеного рівня глюкози в крові (ГК), ендотеліальну дисфункцію через оксидантний стрес та активацію атеро-запальних цитокінів. Крім цього, зміни ліпідного метаболізму та складу ліпопротеїдів внаслідок інсулінорезистентності призводять до утворення менших і щільніших частинок холестерину ліпопротеїдів низької щвльності (ХС ЛПНЩ), таким чином роблячи ці частинки ХС ЛПНЩ більш атерогенними.
Дана пам'ятна записка підкреслює важливі аспекти діабету, такі як ймовірні ускладнення, патофізіологію, та орієнтовні рекомендації щодо лікування/клінічні дані, які розглядають важливість лікування гіпертонії і дисліпідемії у пацієнтів з діабетом.
Патофізіологія
Цукровий діабет є групою захворювань порушення обміну речовин, що характеризуються гіперглікемією у зв'язку з порушенням дії інсуліну в результаті порушеної секреції інсуліну (цукровий діабет 1-го типу) та/або зниженої толерантності до інсуліну (цукровий діабет 2-го типу). Цукровий діабет 1-го типу (також під назвою інсулінозалежний або юнацький цукровий діабет) складає приблизно від 5% до 10% випадків і спричинений клітинно-опосередкованим автоімунним руйнуванням панкреатичних бета-клітин, які виробляють інсулін. При цукровому діабеті 1-го типу, швидкість руйнування бета-клітин може бути великою, особливо у немовлят і дітей. Незначна гіперглікемія натще може швидко змінитися на сильну гіперглікемію і кетоацидоз при інфекції чи іншому стресі.
Цукровий діабет 2-го типу (також під назвою інсулінонезалежний цукровий діабет або цукровий діабет зрілого віку) є значно поширенішим і складає від 90% до 95% всіх видів цукрового діабету. На ранніх етапах рівні інсуліну в цих пацієнтів можуть дійсно бути нормальними чи навіть підвищеними. Цукровий діабет 2-го типу характеризується нечутливістю до інсуліну, спричиненою інсулінорезистентністю, подальшим зниженням вироблення інсуліну та кінцевою клітинною недостатністю. Цукровий діабет 2-го типу може залишатися невиявленим на протязі багатьох років, оскільки присутні класичні симптоми, такі як полідипсія, поліурія або втрата ваги, гіперглікемія, можуть бути недостатньо сильно вираженими у пацієнтів, щоб замітити їх на ранній стадії патологічного процесу. Розвиток і прогресування цукрового діабету 2-го типу і пов'язаних з ним ускладнень окреслені на Малюнку 1.
Малюнок 1. Природна динаміка цукрового діабету 2-го типу. Стан порушення толерантності до глюкози, що передує цукровому діабету, характеризується зростаючою інсулінорезистентністю, компенсаторною гіперінсулінеміяєю та легкою постпрандіальною гіперглікемією. Спочатку рівні глюкози в крові натще (ГКН) підтримуються в майже нормальному діапазоні значень. Після цього бета-клітина починає руйнуватися, що призводить до підвищення рівнів постпрандіальної глюкози і, з подальшою втратою здатності секреції інсуліну і порушеним виявленням глюкози, до збільшення ГКН та вироблення глюкози в печінці.
Діагностика цукрового діабету нескладна і може бути оцінена за допомогою ряду тестів (Малюнок 2):
- Тест на глікований (A1C) гемоглобін: Вимірює середній рівень глюкози в крові пацієнта на протязі попередніх 2-3 місяців і, таким чином, є творцем довготривалого контролю за рівнем глюкози в крові. Рівень гемоглобіну A1C ≥6.5% є необхідним для діагностики.
- Рівень глюкози в плазмі крові натще (FPG): Перевіряє рівень глюкози в плазмі крові натще, як правило, в першу чергу зранку натще. Рівень глюкози в плазмі крові (FPG) ≥126 мг/дл є показником цукрового діабету.
- Оральний тест на толерантність до глюкози (OGTT): Перевіряє рівень глюкози в крові перед та після перорального навантаження глюкозою. Глюкоза в крові ≥200 мг/дл за 2 години після прийому є симптомом цукрового діабету.
Малюнок 2 Діагностика діабету: A1C, FPG, OGTT.
Гіперглікемія є одним компонентом метаболічного синдрому і вважається станом, що передує цукровому діабету. Інші компоненти метаболічного синдрому включають абдомінальне ожиріння, підвищений артеріальний тиск (АТ), підвищений рівень тригліцеридів та знижений рівень ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ). У порівнянні з особами без метаболічного синдрому, в осіб в даному стані приблизно в 5 раз підвищений ризик розвитку цукрового діабету.
Ускладнення від цукрового діабету можуть бути класифіковані на мікросудинні та макросудинні ускладнення (Малюнок 3).
Малюнок 3. Зображення мікро- і макросудинних ускладнень, пов'язаних з цукровим діабетом 2-го типу.
Мікросудинні ускладнення
- Очні: діабетична ретинопатія
- Ниркові: діабетична нефропатія
- Гіперлікемія→Мікроальбумінурія→Протеїнурія→Знижена швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) →Термінальна стадія ниркової недостатності (ESRD)
- Неврологічні: діабетична периферична нейропатія
Макросудинні ускладнення
- Серцево-судинне ускладнення
-
- Ішемічна хвороба серця
- Захворювання периферійних артерій
- Інсульт
Серцево-судинне захворювання становить значну долю вартості ускладнень при цукровому діабеті
Загальна економічна вартість діагностованого цукрового діабету в США збільшилася від 174 мільярдів дол. в 2007р. до 245 мільйонів дол. в 2012р., показуючи зріст на 41% на протязі даного періоду
Мікросудинне захворювання включає ретинопатію, нефропатію та нейропатію. Ретинопатія, пов'язана з цукровим діабетом, є головною причиною набутої сліпоти у світі, а цукровий діабет є головною причиною термінальної стадії ниркової недостатності. Мікросудинне захворювання охоплює ішемічну хворобу серця (ІХС), інфаркт міокарда (ІМ), застійну серцеву недостатність (ЗСН), захворювання периферичних судин (ЗПС) та інсульт. Наявність цукрового діабету підвищує ризик ССЗ та інсульту в 2-4 рази, порівняно з пацієнтами без цукрового діабету, і вважається рівноцінною ІХС. Дослідження показали, що у пацієнтів, хворих на цукровий діабет, які страждають на ІМ, вищий відсоток смертності і гірший прогноз, ніж у пацієнтів без цукрового діабету, які страждають на ІМ.
Клінічні дослідження показали, що суворий глікемічний контроль пов’язаний з значно покращеними клінічними результатами у пацієнтів, хворих на цукровий діабет. Проспективне дослідження цукрового діабету у Великобританії (UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study) включало майже 4000 пацієнтів з підвищеним рівнем глюкози в крові (ГК), які були рандомізовані для проходження стандартного контролю глюкози, в основному за допомогою дієти, інтенсивного контролю глюкози за допомогою сульфонілсечовини або інсуліну. Результати показали, що ризик мікросудинних і макросудинних ускладнень був в значній мірі пов’язаний з гіперклікемією, при вимірюванні середніх рівнів гемоглобіну A1c. Кожне зниження гемоглобіну A1c на 1% було пов'язане з зниженням частоти летального і нелетального ІМ на 14%, зниженням частоти летального і нелетального інсульту на 12%, зниженням частоти серцевої недостатності на 16 та зниженням частоти мікросудинного захворювання на 37%. Крім цього, дане зниження на 1% було також пов'язане зі зниженням смертності, повязаної з цукровим діабетом, на 21%, а також із зниженням загальної смертності на 14%.
Проте, зниження рівня ліпідів і зниження ГПТ є ключовими для зниження загального серцево-судинного ризику. Таблиця 4 показує підібрані фактори ризику ІХС з поетапної багатовимірної моделі регресії Кокса. ІХС була в значній мірі пов'язана з підвищеними концентраціями ХС ЛПНЩ, зниженими концентраціями холестерину ЛПВЩ та з підвищеною концентрацією тригліцеридів, підвищеним гемоглобіном A1c, систолічним АТ (САТ), концентрацією глюкози в плазмі крові натще та анамнезом куріння.
Таблиця 4. ЛПНЩ є найважливішим показником ризику ІХС у пацієнтів, хворих на цукровий діабет
Поетапний відбір факторів ризику, з урахуванням віку і статі у 2693 європеоїдних пацієнтів, хворих на цукровий діабет, з залежною змінною як часом до першого ускладнення
| Ішемічна хвороба серця (n=280) | ||
| Позиція в моделі | Змінна | P Значенняa |
| Перша | ЛПНЩ |
